背景

• 下呼吸道感染常见，多重耐药细菌感染增多，传统静脉抗菌治疗面临挑战
• 吸入性抗菌药物提供新治疗策略，吸入氨基糖苷类抗菌药物有应用潜力，但临床应用与推广面临挑战

共识的制定

• 专家组成：由上海交通大学医学院附属新华医院牵头，35位来自多领域的专家组成，下设4个职能分组
• 共识注册：已在国际实践指南注册与透明化平台完成注册
• 制定步骤与方法
  • 临床实践问题筛选和确定：按PICO原则初步构建问题框架，经两轮专家函询确定9个临床实践问题
  • 证据检索：围绕9个问题开展针对性检索，检索多个中英文数据库，整理归纳证据
  • 证据等级及推荐强度确定：以2011版牛津循证医学中心标准分级评价证据质量，形成推荐强度

共识的推荐意见

治疗下呼吸道感染的用药

• 推荐意见1：合并PA感染的结构性肺病患者，推荐吸入治疗，包括支气管扩张症、CF、COPD
  • 支气管扩张症：清除治疗、急性加重期、稳定期的应用及效果
  • CF：清除治疗、急性加重期、稳定期的应用及效果
  • COPD：急性加重期、稳定期的应用及效果
• 推荐意见2：多重耐药GNB引起且全身治疗无效的HAP/VAP患者，药敏敏感可联合吸入治疗
• 推荐意见3：确诊的NTM肺病或耐药结核分枝杆菌所致肺结核，可考虑吸入治疗

预防下呼吸道感染的用药

• 推荐意见4：原则上不推荐常规预防性使用，特定高危人群评估后可考虑或不推荐常规使用
• 机械通气患者
  • ICU机械通气≥3d成人，连续3d雾化吸入阿米卡星（20mg/kg,qd），降低28d内首次VAP发生率
  • 成年ICU机械通气患者，预防性用抗菌药降低VAP发病率，雾化妥布霉素和静脉氨苄西林-舒巴坦可能最有效
• 肺移植患者
  • 器官获取前，肺脏供者吸入联合静脉抗菌药预防性用药，清除多重耐药GNB定植
  • 围手术期微生物培养阳性且体外药敏敏感，移植后4-8周雾化吸入氨基糖苷类抗菌药
• 肺部大手术术后患者
  • 肺肿瘤支气管袖状切除术患者，术后连续7d雾化吸入妥布霉素（80mg,bid），降低支气管吻合口瘘和30d病死率

未明确病原菌时的使用

• 支气管扩张症患者
  • 既往有PA检出史，静脉用药基础上联用吸入氨基糖苷类抗菌药
  • 既往无痰培养结果的中、重度患者，常规经验性抗假单胞菌治疗，可经验性用吸入氨基糖苷类抗菌药
• COPD患者
  • 不推荐常规经验性用吸入氨基糖苷类抗菌药
  • 存在PA感染危险因素，采用更广谱抗菌药方案时，可考虑联用

联用与单用

• 联用
  • 静脉抗菌治疗无效的患者，考虑辅助吸入抗菌药
  • 吸入与静脉联用提升VAP患者临床治愈率和细菌清除率，不增加肾毒性
• 单用
  • CF或支气管扩张症合并PA感染稳定期患者，单用吸入氨基糖苷类抗菌药，推荐妥布霉素吸入溶液（300mg,bid），28d治疗、28d停药
  • 其他感染或怀疑GNB致下呼吸道感染患者，不推荐常规单用，严重肾功能不全等禁忌时可酌情单用

特殊人群使用

• 儿童患者
  • CF伴PA感染，推荐使用，首选妥布霉素吸入溶液（300mg,bid，持续28d）
  • VAP，不推荐常规使用
• 肾功能不全患者
  • 多重耐药HAP/VAP患者，可考虑吸入治疗，监测肌酐及前庭功能
  • 单纯吸入且肾功能稳定，可不常规监测血药浓度；吸入与静脉联用，必须监测
• 妊娠期和哺乳期患者
  • 有PA感染史且中、重度肺功能损伤，维持病情稳定且无替代药物时，可考虑使用，加强听觉和前庭功能监测

不良反应干预及处理

• 呼吸道局部反应
  • 常见，用短效β2受体激动剂预防支气管痉挛
  • 咳嗽及咽喉刺激，用无防腐剂制剂、降低雾化速率改善
• 全身反应
  • 关注长期吸入联合静脉用药患者耳毒性和肾毒性
  • 治疗超2周，监测高频听力损伤和肾功能
• 过敏反应
  • 不常见但需警惕，避免再次接触

医药共管模式

• 建立多学科团队
  • 医生诊断和决策，药师优化方案、监测浓度和教育患者，检验科技师提供数据，护理人员给药观察
• 构建标准流程
  • 涵盖处方审核、用药指导、疗效及安全性监测等环节
• 设立质量控制指标
  • 处方审核率与合理率、用药依从性与技术规范执行率、微生物学与临床疗效指标、不良反应发生率

吸入装置选择与使用

• 制剂选择
  • 选吸入专用制剂，保证无菌、无防腐剂、无热原，理化性质符合肺部环境
  • 不建议用静脉制剂雾化，超说明书用药需评估并告知风险
• 装置选择
  • 机械通气重症患者用振动筛网雾化器，推荐特定呼吸机设置
  • 手口协调性和PIFr良好门诊或居家患者，干粉吸入剂可替代雾化剂
  • 肺功能差或PIFr不足、手口协调困难患者用雾化剂或压力定量气雾剂

吸入治疗全过程管理与药学监护

• 治疗前
  • 气道廓清，用支气管扩张剂预处理
  • 药师演示装置操作，告知不良反应，关注生命体征
• 治疗后
  • 指导患者口面部清洁
  • 长期治疗患者加强随访，监测不良反应，评估疗效和依从性，调整方案
• 血药浓度监测
  • 一般情况：吸入氨基糖苷类抗菌药物无需常规开展血药浓度监测，因肺组织浓度高、全身暴露量低，多次给药后痰液和血清未见蓄积
  • 特殊患者：肾功能不全、机械通气或高龄患者，治疗1-2周后监测血药浓度，谷浓度超2μg/mL调整剂量或停药
  • 妊娠期患者：无需血药浓度监测，告知潜在风险并加强临床监测
  • 机械通气VAP危重症高危患者可监测
  • 一般人群和妊娠期患者不建议常规监测，加强随访和观察

总结

• 共识内容：围绕9个关键问题形成21条推荐意见，明确治疗地位，提出规范化建议
• 目的：为临床提供循证指导，促进合理应用，提高有效性与安全性
• 关键路径：多学科专家协作实现全程用药管理
• 局限性：部分证据等级低，需更多中国人群研究，内容待更新完善